Pendaftaran

https://docs.google.com/forms/d/1Qr7gQEL73sLUkLAoQ8Mgr8eisL-ok-old8npuHXyVts/viewform

 

FORMULIR PENDAFTARAN MMA

 

No. Pendaftaran                                  :           ( diisi oleh Petugas)

Nama Lengkap                                    : ..…… …………………………………………………

N I S N*                                             :

NIK Siswa/Siswi                                :

Jenis Kelamin                                      :        Laki – Laki                     Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir                       : …………………….             –           –

Anak ke- / dari jumlah saudara           :               /

Status ( beri tanda centang )               :          Anak Kandung                    Anak tiri        Anak angkat

Alamat Lengkap (yang bisa dihubungi)   : Desa………………………………RT :……..RW :……

Kecamatan : ………………………. Kab. : …………………

Prov . : …………………………………… Kode Pos : …………

No. Telp. / Handhpone (Hp)               : …………………………………………………………

No. KK                                               :

Nama Orang Tua : Ayah                     : ……………………..

Ibu                        : .…………………….

Pekerjaan Orang Tua                           : Ayah : ……………………. Ibu : .……………………..

Pendidikan Orang Tua                        : Ayah : ……………………. Ibu : .……………………..

Pendapatan ORTU/bulan                    : ± 500.000,-  ±1.000.0000,  ±2.000.000,-  Lainnya

Sekolah Asal                                       : ………………………………………………………..

Jumlah Nilai                                        : ………………………………………………………..

Tanggal dan No. STTB                       : ………………………………………………………..

Informasi Sekolah dari                        : ………………………………………………………..

Penyakit yang pernah diderita                        : ………………………………………………………..

Pondok                                                : ………………………… Komplek : ………………..

Lantai : ………………… Kamar : …………………..

Alamat Pesantren asal                         : …………………………………. (Tulis kalau pernah)

Semua persyaratan dimasukkan ke dalam stop maf 

PERSYARATAN      :

  • Fotocopi STTB 2 Lembar : Sudah/Belum*
  • Fotocopi STL 2 Lembar : Sudah/Belum*
  • Pas Foto 3 x 4 = 4 Lembar : Sudah/Belum*
  • Biaya Orientasi Rp. 50.000,- : Sudah/Belum*
  • FC Kartu Keluarga : Sudah/Belum*
  • FC Akta Lahir : Sudah/Belum*

Benda, …………………. 20..…

Calon Siswa,

 

 

…………………………………

* Pilihan keterampilan sesuai bakat minat

* Coret yang tidak perlu

* NISN (nomor Induk Siswa Nasional)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.